Semiología ocular (Texto)
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- Categoría padre: Oftalmología para Médicos de Familia
- Categoría: Semiología ocular
- Escrito por Manuel D. Valdearenas Martín
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Como en todas las disciplinas médicas un signo o un síntoma no es un diagnóstico, así ojo rojo no es similar a conjuntivitis, como tampoco un ojo doloroso es similar a glaucoma agudo.
Se ha clasificado la semiología atendiendo a un criterio práctico, según pueda ser expresado por el paciente o no, y así estudiaremos los siguientes síntomas y signos:
Diplopía (Ver capítulo 4, “Urgencias, otros motivos de urgencia”)
Dolor
Edema palpebral
Escozor
Fotofobia
Fotopsias
Halos coloreados
Pérdida visual
Lagrimeo
Leucocoria
Metamorfopsia
Miodesopsias
Mioquimia
Proptosis
Ptosis
Secreción
Sensación de cuerpo extraño
Edema corneal
Hifema
Hipopion
Enrojecimiento Ocular
Papilas gigantes
El dolor es un síntoma acuciante para el enfermo, le impone su resolución inmediata.Todas las estructuras oculares pueden doler a excepción de la retina, por lo que los desgarros retinianos... carecen de este síntoma.
Puede ser moderado o muy intenso, incluso con caracteres dramáticos, como ocurre en las escleritis necrosantes...
1. Dolor moderado
Se observa en epiescleritis, cuerpos extraños corneales, inflamaciones de pterigium y pinguécula, orzuelos...
2. Dolor intenso
Se observa en erosiones o úlceras corneales, iridociclitis, glaucoma agudo de ángulo cerrado, escleritis...
La región palpebral se caracteriza desde el punto de vista anatómico por el tejido subcutáneo tan laxo que posee. No es extraño que esta zona reaccione ante las agresiones con una edematización, que a veces hasta impide abrir la hendidura palpebral para observar el globo ocular.
Ante un párpado edematizado nos haremos tres preguntas: la forma de comienzo, la homogeneidad y la presencia de inflamación asociada.
Las causas más frecuentes son:
1. Asociado con inflamación (en general con enrojecimiento y a veces con dolor)
Las causas más frecuentes son los orzuelos, las conjuntivitis, las celulitis orbitarias y las dermatitis. Menos frecuentes son el ectropion, las urticarias (picaduras de insectos) o angioedemas, las dacrioadenitis y la erisipela.
2. No asociado a inflamación
Chalazium, hernia de la grasa orbitaria, aquellos de origen sistémico, ya sea renal, cardíaco o distiroideo y los debidos a tumoraciones.
Es un síntoma muy frecuente y los enfermos lo refieren como tal.
Se observa ante cualquier lesión de la superficie ocular, como en las conjuntivitis, síndrome de ojo seco, alteraciones corneales, pingueculitis, pterigium...
Se denomina así a la intolerancia anormal a la luz, los enfermos adoptan una actitud característica, contraen los párpados y resulta casi imposible abrírselos.
Ante una fotofobia deberemos investigar si la exploración ocular es normal o no, pues las causas son muy diferentes.
1. Con exploración ocular anormal
Lo más habitual es que sea debida a problemas corneales, tales como erosiones, cuerpos extraños..., o iridociclitis.
Más excepcionalmente se trata de Conjuntivitis severas, uveítis posteriores o anomalías congénitas tales como el albinismo, la acromatopsia congénita, la aniridia...
2. Con exploración ocular normal
Puede observarse en la migraña, neuritis óptica, hemorragia subaracnoidea e intoxicaciones debidas a isoniacida, plaquenil, botulismo...
Sugerencia:
Desconfiar siempre de las fotofobias en los niños pequeños, suelen esconder problemas oculares serios.
Se denomina así a la visión de luces, destellos o chispas luminosas delante de los ojos.
Para entender su semiología es preciso recordar que la retina puede estimularse por otras vías diferentes a la lumínica. La simple deformación de su estructura provoca la visión de fotopsias. Esto es muy fácil de demostrar: en una habitación en oscuridad y ya adaptados a ella, mirar con fuerza hacia los lados, el tirón muscular es suficiente para que veamos como un blancor o destello, o bien presionarse el globo ocular con moderada fuerza. También las lesiones de la corteza visual pueden desencadenarlas.
Lo habitual es que sean debidas a desprendimiento de vítreo, desgarros retinianos o migraña. Más infrecuente es que sean debidas a lesiones del sistema nervioso central o corioretinitis.
Consiste en la visión de halos coloreados alrededor de las luces. El color de los halos es de dentro a fuera de la luz el azul, el violeta y el rojo.
Se observa en los edemas corneales de cualquier naturaleza (glaucoma agudo, tras cirugía de cataratas, distrofias corneales...), presencia de pigmento en endotelio corneal, impregnación del epitelio corneal medicamentoso (atebrina...), opacidades del cristalino...
La visión es el sentido más apreciado por el ser humano.La pérdida de visión, es por tanto una circunstancia seria que requiere una atención inmediata. Si no se trata adecuadamente, es permanente y bilateral, supone un drama para el enfermo.
Pérdida Visual Permanente
1. Una pérdida visual súbita, severa, espontánea, sin causa aparente, que afecta a uno o ambos ojos y persistente, puede indicar una obstrucción de la arteria retiniana, una auténtica emergencia médica. Si el diagnóstico se realiza en los primeros momentos (una o dos horas tras el comienzo de los síntomas) existen posibilidades de recuperación. El tratamiento consistirá en masaje ocular, paracentesis de la cámara anterior, inyección retrobulbar de vasodilatadores y respirar una atmósfera con CO2 . Tras 90 minutos de oclusión total los cambios retinianos son irreversibles y no existe posibilidad de recuperación.
2. Las hemorragias de vitreo no traumáticas son causadas habitualmente por el desprendimiento de vítreo. La hemorragia puede partir de adherencias vítreas a estructuras vasculares de la superficie retiniana, tales como vasos papilares normales o anormales (neovascularización papilar de cualquier naturaleza), o de vasos que se rompen al producirse un desgarro en la retina. Las hemorragias vítreas pequeñas pueden alejarse del eje visual rápidamente, por lo que el enfermo no capta su peligro potencial. Todos los ojos con hemorragia vítrea de cualquier cantidad necesitan un examen retiniano reglado, con el fin de confirmar la existencia de un desgarro o desprendimiento de vítreo. Los desgarros en herradura sintomáticos deben ser tratados sistemáticamente con el fin de prevenir un desprendimiento de retina.
Las oclusiones venosas pueden producir edema macular, y por tanto pérdida visual, que tarda semanas o meses en resolverse. Las oclusiones arteriolares retinianas son usualmente embólicas y sus síntomas pueden ser transitorios si el émbolo se mueve. Algunas enfermedades maculares producen síntomas visuales transitorios. El edema macular producido por una quemadura solar se resuelve a veces de manera sorprendente. Afecciones sistémicas súbitas, sobre todo las relacionadas con la hipertensión arterial (eclampsia...) o alteraciones metabólicas severas (insuficiencia renal aguda...), causan una perdida visual temporal, normalmente debida a edema macular o desprendimiento de retina secundario, y que se resuelve cuando la afección primaria desaparece.
3. Los traumatismos craneales producen pérdida visual si se afecta la corteza occipital. Los traumatismos oculares directos pueden tomar muchas formas clínicas.
4. Tras la cirugía ocular, una pérdida visual suele ser debida a graves complicaciones, tales como hifema, infección, hemorragia orbitaria, daño en el nervio óptico, perforación ocular o inyección intraocular de la anestesia retrobulbar...
5. Las perdidas visuales persistentes, "idiopáticas" y bilaterales suelen ser debidas a enfermedades no oculares. No olvidar que si existía una pérdida visual monocular anterior desconocida o no, el enfermo puede asegurar que es bilateral. Todos los casos de pérdida visual serán tratados como emergencias hasta que un examen detallado no indique lo contrario. Una causa importante de pérdida visual monocular en enfermos seniles lo constituye la arteritis temporal. Una VSG elevada sugiere el diagnóstico. El tratamiento con esteroides es muy útil.
6. Los tóxicos, alcohol metílico, producen una pérdida bilateral. A veces es difícil demostrar su responsabilidad en el cuadro.
Pérdida Visual transitoria (amaurosis fugax)
1. Los enfermos que experimentan pérdida visual cuando miran hacia un lado usualmente tienen una masa intraorbitaria, la cual comprime o estira el nervio óptico al moverse este con la rotación del ojo. El examen puede ser normal, o existir evidencias de una neuropatía óptica moderada (defecto pupilar aferente, desaturación del color o edema papilar).
2. Obscurecimiento parcial de la visión lo presentan el 50% de los enfermos con papiledema secundario a hipertensión intracraneal. La pérdida visual , usualmente unilateral, dura lo suficiente para que el paciente se de cuenta (suele parpadear y frotarse el ojo en esos momentos).
3. La mayoría de los enfermos que presentan amaurosis fugax tienen episodios que duran varios minutos. Los episodios más prolongados suelen ser debidos a enfermedad arteriosclerótica carotídea. Como la probabilidad de tener lesiones carotídeas oclusivas es muy pequeña, deberán tenerse en cuenta otros factores como la edad, hipertensión arterial, vasculopatía periférica, coronariopatía o historia familiar, que identifique al paciente como de alta probabilidad de presentar enfermedad cardiovascular.
4. La existencia de pequeñas áreas de pérdida visual que aumentan progresivamente en 15 ó más minutos es muy sugestiva de migraña. No se precisa la existencia de cefalea para hacer el diagnóstico. En la mayoría de los casos existen otros síntomas visuales asociados, habitualmente una mayor tonalidad alrededor de las áreas de escotoma o distorsiones en el área de pérdida visual (como agua que corre sobre un cristal). Lesiones cerebrales, como meningiomas o malformaciones arteriovenosas, pueden tener síntomas visuales parecidos, incluso con cefalea, pero sin las características de comienzo y resolución de las migrañas. En estas lesiones los síntomas aumentan en duración y frecuencia progresivamente, hasta que se hacen diarios.
5. La pérdida visual transitoria monocular puede observarse a cualquier edad. Si el examen del fondo de ojo es normal, el dato más importante para sospechar enfermedad oclusiva carotídea es la edad. Con menos de 40 años, y en ausencia de otros factores de riesgo, es muy improbable su existencia. No obstante en la mayoría de los casos el fenómeno es idiopático, sin olvidad que puede asociarse a migraña, fenómeno de Reynaud, enfermedades que causan hiperviscosidad sanguínea o embolismo cardiogénico.
Se denomina así a la emisión de lágrimas de forma constante y sostenida, de tal manera que puede observarse cómo caen por la mejilla. El enfermo tiene un pañuelo para limpiarse constantemente. En ocasiones se desarrolla un pequeño eczema en el canto externo y la superficie palpebral inferior y mejilla.
En los niños las causas más frecuentes son la obstrucción del conducto lacrimonasal, los cuerpos extraños o erosiones corneales (conjuntivitis alérgica...) y el glaucoma congénito.
En los adultos puede acompañarse de dolor, en cuyo caso las causas habituales incluyen las anomalías corneales, las anomalías de la posición palpebral y de las pestañas, uveítis..., o no existir dolor, como en el síndrome de ojo seco (¡curioso no!), obstrucción de las vías lagrimales de cualquier naturaleza..
Se llama así a la presencia de un reflejo o mancha blanca a nivel de la región pupilar.
En los adultos suele ser debida en la mayoría de los casos a la existencia de cataratas, aunque en otras ocasiones excepcionales lo es iridociclitis, procesos tumorales intraoculares...
En los niños la situación es más compleja y una leucocoria es un signo de alarma. Ver capítulo 6, “Leucocoria”.
Se denomina así a la visión deformada de los objetos, es decir tienen una forma que realmente no poseen.
En general es debida a errores de refracción, alteraciones maculares que deforman la disposición de los fotorreceptores, irregularidades de la córnea...
Más rara vez es debida a alteraciones del cristalino, desprendimiento de retina, migraña o anomalías del sistema nervioso central.
Se llama así a la visión de manchas o imágenes subjetivas. Los enfermos suelen referirlas como ‘moscas volantes’. Nosotros le preguntaremos si son móviles o no, pues de esa manera podemos saber su origen.
Pueden ser transitorias, como en la migraña, o permanentes, como en el desprendimiento posterior de vítreo, hemorragias de vítreo, uveítis posteriores, alteraciones corneales, sínquisis nívea...
Se denomina así a pequeñas contracciones, rítmicas y a veces visibles, de los párpados.
Suelen ser debidas a estados de fatiga y falta de sueño, al consumo excesivo de estimulantes, café, té..., a irritación crónica conjuntival, blefarospasmo o anomalías de la concentración de electrolitos sérica.
Se denomina así a la protusión del globo ocular. Esta protusión puede ser uni o binocular, y ser sin desplazamiento lateral del globo ocular o con él.
Las causas más frecuentes son las enfermedades tiroideas, los pseudotumores y tumores orbitarios, malformaciones orbitarias...
Se denomina así a una posición baja del párpado superior, con disminución del tamaño de la hendidura palpebral y desaparición del pliegue palpebral.
Puede ser congénita o adquirida. Las causas más frecuentes son la ptosis senil, tras cirugía intraocular, traumática y congénita.
Menos frecuentemente su causa es la miastenia, las parálisis del III par craneal...
La secreción puede ser acuosa, mucoide, mucopurulenta o francamente purulenta. En estos últimos casos suele adherirse a las pestañas y al secarse impide la apertura normal de los ojos, fenómeno habitualmente observado al despertarse.
Las causas más frecuentes son las conjuntivitis, blefaritis, dacriocistitis, canaliculitis...
Se denomina así a la excesiva hidratación de la córnea. Puede afectar al epitelio corneal, en cuyo caso a veces forma bullas que se rompen y duelen mucho, y/o al estroma, con lo que la córnea adopta un color lechoso, se forman pliegues blanquecinos y aumenta el grosor corneal. La visión suele estar disminuida y pueden verse halos coloreados alrededor de las luces.
Los casos congénitos suelen ser debidos a glaucoma congénito, distrofias corneales, traumatismos del parto...
Los casos adquiridos lo son la mayoría secundarios a cirugía ocular (facoemulsificación), pero también a distrofias corneales, herpes corneal...
Se denomina así al contenido de sangre en cámara anterior. Suele acumularse en la zona inferior adoptando la forma de nivel.
En general suele ser postraumático, aunque el sangrado puede ser debido a neovascularización del iris (diabetes, trombosis vena central de la retina...), iritis por herpes simple o zoster, alteraciones dela coagulación o tumores intraoculares (xantogranuloma juvenil, leucemia, retinoblastoma...)
En el capítulo 5, “Traumatología ocular, Hifema traumático, página 149”, se expone su tratamiento...
La presencia de pus en cámara anterior suele tener su origen en causas infecciosas o inflamatorias: ulceras corneales, iridociclitis muy severas, posquirúrgicas... En ocasiones la causa es tumoral como en el retinoblastoma en cuyo caso se trata de un pseudohipopion.
Su aspecto es el de un nivel blanquecino en la parte inferior de la cámara anterior del globo ocular.
La presencia de enrojecimiento ocular supone un signo de alarma para cualquier persona. Acudirá con carácter urgente a su médico o a un oftalmólogo. Dentro de la patología ocular los motivos más frecuentes por los que se acude a urgencias son la presencia de enrojecimiento, el dolor, la pérdida de visión y los traumatismos. Es por tanto un signo muy llamativo y al que debe darse una respuesta adecuada.
El enrojecimiento ocular suele acompañarse de otros signos y síntomas que ayudan al diagnóstico diferencial. Quizás el más importante sea la existencia o no de dolor. Un ojo rojo y doloroso debe hacer pensar en un problema serio. Es por ello que en un primer lugar se determinará su existencia o no. Es muy frecuente que los enfermos confundan el quemazón o la sensación de cuerpo extraño con el dolor. Posteriormente debe uno fijarse en las características del enrojecimiento: bilateralidad, localización cerca del limbo o de los fórnices, si es focal o difuso, color rojo vivo o violáceo... De acuerdo a todas estas características nos podemos encontrar en las siguientes circunstancias:
1. Enrojecimiento ocular difuso no doloroso.
- Existen anomalías de los párpados tales como triquiasis, meibomitis, ectropion, entropion, moluscum contagiosum, lagoftalmos...
- Los párpados no presentan anomalías, en cuyo caso lo más habitual es que se trate de una conjuntivitis, ya sea folicular o papilar. En circunstancias excepcionales puede deberse a la existencia de un tumor coroideo, retinitis o vitritis.
2. Enrojecimiento ocular localizado no doloroso.
- Existe una lesión conjuntival, en general fácilmente diagnosticable, como una pinguécula, pterigium, tumores benignos o malignos (muy raros) o epiescleritis nodular .
3. Enrojecimiento ocular difuso doloroso con inyección conjuntival o con inyección ciliar.
En estos casos es preciso atender a otros signos observables en la lámpara de hendidura, los cuales son más importantes que el enrojecimiento en sí. Se incluyen las uveitis, queratitis y glaucomas agudos:
- Glaucoma de ángulo cerrado
El dolor, la inyección conjuntival difusa, la PIO elevada, un pupila en semimidriasis, la ausencia de una catarata avanzada y el iris bombé hacen el diagnóstico de glaucoma de ángulo cerrado fácil. Debe confirmarse mediante gonioscopia.
- Glaucoma facomórfico
En caso de catarata avanzada junto a los signos descritos en el párrafo anterior, se sospechará un glaucoma facomórfico. La extracción de la catarata inmediata es la postura correcta.
- En caso de observarse sólo un enrojecimiento ocular junto a severo dolor, sin otros hallazgos, deberán realizarse TAC, RM y/o ultrasonografía orbitaria con el fin de descartar una escleritis posterior, una miositis orbitaria o un pseudotumor orbitario.
- La tinción corneal con fluoresceína se asocia habitualmente con un ojo rojo y algo de dolor.
El diagnóstico diferencial incluye la queratitis sicca, la queratitis por herpex simple, la queratoconjuntivitis, las úlceras corneales, las distrofias corneales y las degeneraciones corneales.
- Las anomalías palpebrales tales como la triquiasis, el ectropion, el entropion y el lagoftalmos pueden causar exposición o abrasión mecánica de la córnea.
- La etiología de los infiltrados corneales dolorosos, con o sin defecto epitelial, es muy difícil de dilucidar. Las úlceras estériles deben diferenciarse de las infecciosas mediante una tinción de Gram y los cultivos. Las úlceras bacterianas, virales o fúngicas requieren un tratamiento específico. Los infiltrados corneales estériles responden muy bien a los corticoides.
- La inyección ciliar junto a tyndall y una catarata hipermadura indican una uveítis facolítica y posiblemente un glaucoma asociado. Debe realizarse una ecografía para descartar la existencia de una tumoración maligna intraocular.
- Si a pesar de todo sólo se encuentra una inflamación del segmento anterior debería considerarse el diagnóstico diferencial con enfermedades HLA27+(S. de Reiter y espondilitis anquilosante), enfermedades inflamatorias intestinales, psoriasis, S. de Behcet o la iritis idiopática.
- El ojo rojo con inflamación anterior también puede presentar inflamación posterior en la forma de vitritis, retinitis, vasculitis o endoftalmitis infecciosa. Debe descartarse una enfermedad del colágeno, la sífilis, la tuberculosis, la sarcoidosis y el SIDA.
- En un enfermo con ojo rojo la existencia de hipopion ayuda al diagnóstico, sospechándose una endoftalmitis, el S. de Behcet, tumoraciones (retinoblastoma, leucemia, linfoma) o una uveítis anterior severa.
- Un hifema tras un traumatismo es fácil de diagnosticar. No ocurre lo mismo cuando es espontáneo. En niños debe descartarse un maltrato y el xantogranuloma juvenil, en adultos los tumores y la neovascularización.
Las papilas gigantes aparecen en la conjuntiva tarsal superior como elevaciones poligonales, blanquecinas y de superficie rugosa. Al rozar la córnea provocan erosiones corneales.
Se observan en la conjuntivitis alérgica, en portadores de lentes de contacto y en el roce por puntos de nylon...
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